Dotazník spokojenosti s produktem ENTEROSGEL®

Kontaktní informace

Pro zpětnou vazbu prosím uveďte svůj e-mail

Vaše jméno a příjmení

Vaše země

Základní informace o použití

1

ENTEROSGEL® byl použit pro (Můžete vybrat více možností)

Dítě <1 rok

Dítě 1-6 let

Dítě 7-14 let

15+ dospělí

Těhotná žena

Kojící žena

Dospělí nad 60 let

2

Z jakého důvodu jste použili ENTEROSGEL®? (Můžete vybrat více možností)

Syndrom dráždivého tračníku s průjmem (IBS-D)

Jiné typy IBS: IBS-M/IBS-C/nespecifikovaný IBS

Akutní průjem

Použití při otravě léky nebo chemikáliemi

Chronický průjem nediagnostikovaný jako IBS-D

Hyperazotémie (vysoká hladina močoviny nebo jiných molekul dusíku)

IBD (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)

Potravinová alergie

„Detox“ nebo preventivní užívání

Použití související s kůží, jako je atopická dermatitida, lupénka, akné

Hyperbilirubinemie (vysoký bilirubin)

Otrava jídlem nebo gastrointestinální infekce

Septická infekce

Alergie

Jiné (Upřesněte)

3

Jak jste se poprvé dozvěděl/a o ENTEROSGEL®u?

Nebylo mi to doporučeno (používám to sám/sama)

Doporučení lékaře

Doporučení od lékárníka

Doporučení od rodiny nebo přátel

Online informace (webové stránky, sociální média, recenze)

Reklamní nebo propagační materiály

Jiné (Upřesněte)

Účinnost

4

Byla Vaše terapie s ENTEROSGEL®em účinná?

1 = žádný účinek

2 = mírné zlepšení

3 = střední zlepšení

4 = výrazné zlepšení

5 = příznaky vymizely

5

Jak ENTEROSGEL® ovlivnil Vaše příznaky? Odpovídejte prosím pouze na položky, které se vztahují k vaší situaci.

Frekvence stolice

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

Konzistence stolice

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

Trvání průjmu

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

Bolest břicha

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

Nadýmání

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

Nucení na stolici

0 = žádný účinek

1 = mírné zlepšení

2 = střední zlepšení

3 = výrazné zlepšení

6

Prosím ohodnoťte, do jaké míry příznaky, kvůli kterým jste užíval(a) ENTEROSGEL®, ovlivňovaly kvalitu Vašeho každodenního života (práci, studium, sociální kontakty atd.)

Před zahájením léčby s ENTEROSGEL®em

1 = Minimální

2 =Mírný

3 = Střední

4 = Silný

5 = Maximální

Po ukončení léčby s ENTEROSGEL®em

1 = Minimální

2 =Mírný

3 = Střední

4 = Silný

5 = Maximální

Bezpečnost a nežádoucí účinky

7

Zaznamenali jste nějaké nežádoucí účinky, o kterých si myslíte, že by mohly souviset s užíváním přípravku ENTEROSGEL®? (Můžete vybrat více možností)

Žádné vedlejší účinky

Zácpa

Nevolnost

Jiné (Upřesněte)

Způsob aplikace

8

Jak dlouho jste užíval/a ENTEROSGEL®?

Občas

1 - 7 dní (každý den)

8 - 30 dní (každý den)

Více než 30 dní

9

Pokud jste ENTEROSGEL® užíval(a) déle než 30 po sobě jdoucích dnů, bylo to na doporučení zdravotnického pracovníka?

Ano, na základě rady

Ne, dle mého rozhodnutí

Nepoužíval/a jsem déle než 30 dní

10

Pokud jste použili tubu (90 g/225 g), ujistili jste se, že je víčko po každém použití pevně uzavřeno?

Vždy

Většinou

Zřídka

Nikdy

Nepoužil(a) jsem tubu

11

Jak jste odměřili dávku?

Čajová lžička

Polévková lžíce

Sáček (jednorázová dávka)

Jiný měřící prostředek

Vizuálně odhadnuto

Neměřeno

12

Jaký druh vody jste použili při míchání s ENTEROSGEL®em?

Nesmícháno s vodou

Voda z kohoutku (pitná kvalita)

Voda z kohoutku (nepitná kvalita)

Balená voda

Smíchal(a) jsem ji s něčím jiným

Interakce / vzájemné působení

13

Užíval(a) jste ENTEROSGEL® spolu s jinými střevními adsorbenty (např. aktivním uhlím, jílem, kaolinem)?

Ano

Ne

14

Užíval(a) jste během užívání přípravku ENTEROSGEL® i nějaké jiné perorální léky (včetně léků na předpis, doplňků stravy nebo vitamínů)?

Ano

Ne

15

Pokud ano, dodrželi jste doporučený dvouhodinový odstup?

Vždy

Většinou

Zřídka

Nikdy

Není relevantní

16

Dodržoval(a) jste obecně doporučený 1-2hodinový odstup mezi jídlem a užitím ENTEROSGEL® u?

Vždy

Většinou

Zřídka

Nikdy

Skladování a podmínky prostředí

17

Jak jste ENTEROSGEL® skladovali? Vyberte vše, co se hodí

Pokojová teplota (rozmezí 4 °C až 30 °C)

Chladnička

Auto (potenciálně extrémní teploty/mrazivá teplota <4 °C nebo >30 °C)

V blízkosti zdroje tepla (potenciálně >30 °C)

Nevím

18

Použili jste ENTEROSGEL® po uplynutí doby použitelnosti nebo po uplynutí 30denní doby použitelnosti po otevření tuby?

Ano

Ne

Nevím

19

Pokud jste použili sáčky (10x15g), použili jste znovu částečně použitý sáček?

Ano

Ne

Nepoužil(a) jsem sáčky

Další otázky

20

Jak vnímáte chuť/vůni ENTEROSGEL®u?

Neutrální (bez chuti/vůně)

Znatelná, ale neutrální

Příjemná

Nepříjemná

21

Jak byste popsali konzistenci ENTEROSGEL®u?

Gelovitá

Vodnatá / tekutá

Hustá / pastovitá

Hrudkovitý / oddělený

Jiné (Upřesněte)

22

Jaká je pravděpodobnost, že budete ENTEROSGEL® znovu užívat?

Velmi pravděpodobné

Pravděpodobné

Možná

Nepravděpodobné

Rozhodně ne

23

Máte nějaké další komentáře, návrhy na zlepšení nebo podrobnosti týkající se Vaší zkušenosti?

Souhlas se zpracováním osobních údajů a zasíláním obchodních sdělení

Souhlas je udělen v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen „GDPR“).

Tímto uděluji souhlas společnosti Bioline Products s.r.o. (Výrobce), jakožto správci osobních údajů, se zpracováním mých osobních údajů (včetně automatizovaného zpracování, jako je shromažďování, monitorování, profilování, vyhodnocování a ukládání). Veškeré údaje budou zpracovávány výhradně pro interní potřeby společnosti, analýzu trhu a pro identifikaci relevantních potřeb pacientů. Osobní údaje zpracovávané na základě tohoto souhlasu jsou přísně omezeny na: e-mail, jméno a/nebo příjmení (pokud je uvedeno) a zemi (pokud je uvedena).

Tento souhlas uděluji dobrovolně a jsem si vědom/a toho, že jej mohu kdykoli odvolat, stejným způsobem, jakým jsem jej udělil/a.